Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% U krijgt advies over hoe u gezond kunt blijven op reis, welke vaccinaties en andere voorzorgsmaatregelen er nodig zijn voor uw bestemming, rekening houdend met uw gezondheid en medicatie. (De huisarts bekijkt hiervoor uw persoonlijk medisch dossier) Voor het aanvragen van een reisadvies vult u bijgaand formulier in. Het is voor ons van belang te weten hoe lang u ergens verblijft en onder welke omstandigheden. Ook willen we graag weten of u reeds eerder vaccinaties hebt ontvangen wanneer en welke dat waren. Voordat wij het e.e.a. voor u uitzoeken adviseren wij u, om eerst contact op te nemen met uw zorgverzekering i.v.m. vergoedingen. Mocht u daarna besluiten om het reisadvies via de huisarts te laten verlopen, dan gaat u met ons de overeenkomst aan. U kunt dit via de mail aan ons doorgeven huisartsen@medischcentrumleebrug.nl Wat kost een reisadvies: Reisadvies zonder injecties € 15.00 Reisadvies eenvoudig b.v. advies en injectie €30.00, € 15.00 voor elk volgend persoon uit hetzelfde gezin. Reisadvies uitgebreid b.v. bezoek aan meerdere landen en b.v. malaria advies € 55.00 voor elk volgend persoon uit hetzelfde gezin € 18.00 De kosten voor het reisadvies worden individueel door de huisarts bepaald. De kosten voor het advies en het toedienen van de vaccinaties moet bij de huisarts contant afgerekend worden. (pinnen is niet mogelijk) Nadat wij contact met u hebben gehad over te bestellen vaccinaties sturen wij het recept door naar uw eigen apotheek. Wij maken dan tevens een afspraak voor het reisadvies en het toedienen van de vaccinaties. Deze afspraken kunnen Maandag, Dinsdag of Woensdag gepland worden van 16.00 tot 17.00. Het is belangrijk dat u het reizigersadvies bijtijds (2 maanden tevoren) aanvraagt. Een aantal vaccinaties dient namelijk geruime tijd voor het vertrek te worden toegediend. Dit kan oplopen tot zes weken of meer. Gaat u binnen 2 weken op reis dan adviseren we om bij de GGD reisadvies in te winnen. Dit i.v.m. verwerkingstijd van de aanvragen. + Apotheekkosten, deze kosten komen bovenop de hierboven genoemde kosten!. Prijsopgave kunt u zelf aanvragen bij apotheek medisch centrum Dorp, 030-6343881 U ontvangt van ons een bevestigingsemail als uw aanvraag goed is aangekomen binnen enkele dagen. De afspraken voor het reisadvies en de vaccinaties worden uitsluitend in de middag gemaakt. NB. Reizigersadvisering is vooralsnog alleen beschikbaar voor patienten van de huisartsen van MCL. Persoonlijke gegevensVoornaam Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ ReisgegevensVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis (vakantie/familie/werk) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd? Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Welke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis? Ja Nee HIV/AIDS? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Welke?RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.