Door middel van het onderstaande formulier kunt u zich inschrijven bij de huisartsen van Medisch Centrum Leebrug. Wilt u alle gevraagde informatie invullen. Dan kunnen we u correct inschrijven.
(Het inschrijfformulier is tijdelijk niet te downloaden. U kunt dit ophalen bij de balie van ons medisch centrum)
Het ingevulde formulier kunt u afgeven bij de balie van het medisch centrum of opsturen naar het onderstaande adres:
Sandelhout 1
3991 PZ Houten
Als u dit gedaan heeft, dan kunt u ervan uitgaan dat u vanaf dat moment in de praktijk van uw keuze staat ingeschreven.
LET OP: Indien u binnen Houten van huisarts overstapt is de inschrijfprocedure anders. Het inleveren van een inschrijfformulier betekent dan niet automatisch dat u ook ingeschreven kunt worden. Wij leggen dit graag aan u uit bij de balie of aan de telefoon.
Naast het inschrijfformulier vragen we u ook een toestemmingsformulier in te vullen voor overdracht van uw medische gegevens via het LSP. Meer informatie hierover vind u op onze welkomstpagina.
Wij adviseren u om de oude huisarts op de hoogte te stellen van de inschrijving en te vragen of er een medicatielijst meegegeven of opgestuurd kan worden, zodat we alvast op de hoogte zijn van de medicatie die u gebruikt. Dit is vooral van belang als u meerdere medicijnen gebruikt.